Tremor

‘Ik voel me al zo naar en nu tril ik ook nog’

Na haar scheiding ontwikkelde een vrouw van 45 jaar een depressie. Ze werkte eerder als serveerster in een restaurant en was tijdelijk arbeidsongeschikt. Ze leed aan slaapstoornissen, verlies van eetlust en was 5 kilo afgevallen. Haar stemming was somber, en ze gaf zichzelf de schuld van de scheiding, hoewel anderen het anders zagen. Ze verwaarloosde haar uiterlijk. Voorheen besteedde ze veel zorg aan haar voorkomen, kleedde zich elegant en bracht verzorgde make-up aan. Nu droeg ze versleten kleding, was onopgemaakt en straalde somberheid uit. Ze kreeg paroxetine voorgeschreven, maar dit bleek niet voldoende te helpen. Na vier weken werd voorgesteld om over te schakelen naar nortrilen. In eerste instantie begon ze met 75 mg, wat na een week werd verhoogd naar 150 mg. Dit leek effectief te zijn, aangezien ze na twee weken meldde dat haar slaap verbeterde, haar eetlust terugkeerde en haar sombere gedachten minder op de voorgrond stonden. Ze gaf zichzelf ook niet langer de schuld van alles. Kort daarna ontwikkelde ze echter een tremor in beide handen. Het was moeilijk voor haar om een kopje vast te houden, en ze moest de ene hand ondersteunen met de andere om een sleutel in een slot te steken. Haar handschrift werd bibberig met trillende letters. Ze schaamde zich enorm voor de tremor, en anderen maakten zich zorgen en vroegen zich af of ze onderzocht moest worden op de ziekte van Parkinson. Haar behandelaar suggereerde dat dit waarschijnlijk te wijten was aan nortrilen, maar dat de dosering voorlopig niet kon worden verlaagd, vooral omdat haar eetlust was teruggekeerd en ze goed sliep¹. Tijdens het onderzoek naar de tremor merkte ze op dat ze geen tremor had wanneer haar handen op haar schoot lagen, maar wel wanneer ze een kopje vasthield of iets moest serveren op een dienblad. In rust was er geen zichtbare tremor, maar bij het strekken van haar handen trilden ze fors, met een frequentie van ongeveer 9 hertz. Tijdens een test waarbij water van het ene naar het andere kopje werd gegoten, lukte dit met enige moeite zonder te morsen. De tremor was nauwelijks aanwezig tijdens het lopen. Echter, bij het schrijven en in het natekenen van een spiraal van Archimedes was de tremor duidelijk zichtbaar, waarbij de pen trilde in haar hand. Er waren geen andere bewegingsstoornissen, zoals bradykinesie of stijfheid.

Diagnose van de bewegingsstoornis
Houdingstremor geïnduceerd door nortrilen (een tricyclisch antidepressivum)¹.

Bespreking
Gezien het feit dat de tremor zo snel na het starten van nortrilen optrad, lijkt dit de meest waarschijnlijke diagnose te zijn. Een tremor is een dosisafhankelijke bijwerking, en de diagnose zou kunnen worden bevestigd als het verminderen van de dosering leidt tot afname van de tremor. Als dan na stopzetting van de nortrilen de tremor verdwijnt en weer terugkeert bij hervatting van het gebruik (een zogenaamde “rechallenge”) is de diagnose nog waarschijnlijker. Ook kan een voorgeschiedenis van tremor bij eerdere behandeling met antidepressiva de diagnose ondersteunen. In dit geval had de patiënt echter nooit eerder last gehad van depressie, dus deze argumenten waren niet van toepassing. Het zou nuttig zijn geweest om te onderzoeken of de tremor zou verergeren bij het gebruik van cafeïne en zou verminderen bij het gebruik van alcohol, maar de patiënt gebruikte weinig alcohol en dronk bijna geen koffie. Soms is er een onderliggende fysiologische tremor aanwezig waar patiënten geen last van hebben. Bij navraag bleek dit het geval te zijn, wat ook verklaarde waarom ze bijna geen koffie dronk. Het is ook mogelijk dat er een essentiële tremor is die mild aanwezig is en versterkt wordt door nortrilen. Echter, essentiële tremor komt meestal voor op latere leeftijd en als het op jongere leeftijd begint (soms in de adolescentie), is het vaak ernstiger. Daarnaast is essentiële tremor vaak familiair, maar er was geen familiegeschiedenis van tremors bekend.

Een medicamenteus geïnduceerde tremor is vaak een versterking van een bestaande fysiologische tremor. Fysiologische tremors komen veel voor en veroorzaken meestal geen klachten, of de klachten zijn mild. Ze kunnen worden verminderd door eenvoudige maatregelen, zoals het verminderen van cafeïne-inname. In het geval van deze patiënt was de hinder van de tremors echter ernstig, en daarom lijkt behandeling gerechtvaardigd. Dit is vooral belangrijk omdat de tremor haar vermogen om haar werk als serveerster goed uit te voeren beïnvloedde. Een veelvoorkomend dilemma is dat het verminderen van de dosis vaak een effectieve maatregel is, maar de effectiviteit van het antidepressivum kan verminderen. In dit geval, waar cliënte aan het herstellen is van de depressie lijkt vermindering van de dosering nog niet verstandig. Overstappen naar een ander antidepressivum is een mogelijkheid, maar dat is een ingrijpende maatregel.

Verschillende behandelmogelijkheden werden besproken. Een eerste mogelijkheid is om het zo te laten en als de depressie duidelijk in remissie is, de dosering te verlagen. Een tweede mogelijkheid is het bestrijden van de tremor door toevoegen van een bètablokker (vaak propranolol) of in tweede instantie primidon. Ook werden niet medicamenteuze interventies besproken zoals zwaar bestek met zachte en schokabsorberende handvatten, speciale anti-tremorlepels en -vorken met sensoren of bekers met twee handvatten voor betere stabiliteit of aangepaste handgrepen of handvatten voor gereedschap of keukengerei. Cliënt koos voor afwachten en toen na drie maanden de depressie in remissie was en de dosering gehalveerd, verdween de tremor grotendeels.

Referenties

Baizabal-Carvallo JF, Morgan JC. Drug-induced tremor, clinical features, diagnostic approach and management. J Neurol Sci 2022; 435: 120192.