Tardieve dystonie

‘Mijn ogen knijpen steeds dicht’

Een 35-jarige man heeft op zijn 23e een eerste paranoïde psychose doorgemaakt waarna hij gestopt is met werken (hij had een administratieve functie). Sindsdien zijn er nog zeker vier psychosen geweest waarvoor hij verschillende antipsychotica gehad heeft. Als onderhoudsbehandeling had hij haloperidol 4 mg maar stopte er regelmatig mee. Als hij erg onrustig was nam hij soms zelf haloperidol maar kreeg dan na twee dagen vaak last van knarsetanden. Hij was ondertussen getrouwd en de laatste jaren gebruikte hij, mede onder druk van zijn partner, regelmatig de haloperidol. Twee jaar geleden bemerkte zijn vrouw dat dat hij veelvuldig knipperde met zijn ogen. Hijzelf bemerkte dit niet maar een jaar geleden bemerkte hij wel dat bij fel zonlicht zijn ogen soms dichtknepen en moeilijk open gingen. Vooral bij fietsen baarde hem dat zorgen omdat hij dan moest stoppen waarna het meestal na korte tijd (minder dan een minuut) verdween. Autorijden had hij gestopt vanwege deze klacht. In de loop van de maanden ontstond het dichtknijpen van de ogen ook zonder dat er fel zonlicht was, soms als hij gewoon zat te lezen en de frequentie nam toe alsook de tijd voor het herstelde. Het hinderde hem eigenlijk in alle bezigheden zoals lezen, tv kijken. Bovendien vond hij het vervelend dat anderen het zagen.
Bij het consult knepen de ogen zeer regelmatig dicht, ongeveer eenmaal per minuut en dan gedurende zeker 5 seconden. Het kostte de cliënt moeite om de ogen open te krijgen. Eigenlijk waren de spieren rond de ogen geen moment rustig.  Hij vertelde dat als hij wakker werd de ogen wel rustig waren en soms pas na een uur het knijpen van de ogen weer begon.
Hij heeft nooit bemerkt dat het aanraken van een bepaald gebied in het gelaat een afname gaf van de klachten.

Diagnose van de bewegingsstoornis
35-jarige man met jarenlang intermitterend gebruik van antipsychotica die sinds twee jaar tardieve dystonie in de vorm van blefarospsamen heeft ontwikkeld en daar toenemend hinder van ondervindt.

Bespreking
De vraag of de cliënt bemerkt had dat bij het aanraken van het gelaat op een bepaalde plek de ernst verminderde is een vraag naar een sensory trick. Een sensory trick komt regelmatig voor bij een dystonie en is een sensibele prikkel die een vermindering geeft van de dystonie of deze zelfs laat verdwijnen zolang de prikkel toegediend wordt.
Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan idiopathische of ook wel primaire blefarospasmen genoemd. Deze aandoening is echter zeldzaam met een prevalentie die varieert tussen 20-300 per miljoen¹. Het komt vooral voor op latere leeftijd in de vijfde of zesde decade. Vrouwen zouden wat vaker aangedaan zijn dan mannen.
Blefarospasmen geïnduceerd door medicijnen met name antipsychotica komen duidelijk vaker voor met ongeveer 3% van de clienten die langdurig antipsychotica gebruiken en mogelijk zijn jongere leeftijd en mannen risicofactoren ^2,3.
Vandaar dat bij deze cliënt de diagnose tardieve blefarospasme veel waarschijnlijker is dan idiopathische dystonie. Het beloop bij deze cliënt is typisch voor blefarospasmen. De diagnose kan in de beginfase soms moeilijk te stellen zijn door de variabiliteit en het soms plots verdwijnen van de spasmen. Met een zorgvuldige anamnese van het klinisch beeld, de variatie en de invloed van uitlokkende factoren is de diagnose vaak te stellen. De ontwikkeling van het beeld is vaak als volgt. Het begint met frequent knipperen vaak tot boven de 60/minuut (normaal is 10-20/minuut). Dan treden er later spasmen op onder provocerende omstandigheden zoals zonlicht en wind. Vervolgens treden de spasmen ook buiten de provocerende omstandigheden op. En dan neemt de frequentie en de duur van de blefarospasmen toe. Soms evolueert het tot een milde vorm maar in ernstige gevallen kunnen de spasmen zo ernstige invaliderend zijn dat de persoon nagenoeg blind is. Dat de spasmen bij het opstaan vrijwel verdwenen zijn is niet ongebruikelijk, het beeld kan over de dag ook variëren in ernst.

De eerste overweging is of de antipsychotica gestaakt kunnen worden. Dat lijkt bij deze cliënt, die meerdere psychosen heeft doorgemaakt, niet verstandig vanwege de grote kans op een recidief. Overgaan op een atypisch antipsychoticum met name clozapine is een goede optie⁴. Een switch naar clozapine is bij tardieve dystonie mogelijk nog effectiever dan bij tardieve dyskinesie⁵. Een andere mogelijkheid als cliënt geen clozapine wil of niet kan verdragen is botulinetoxine. Bij behandeling van focale dystonie is dit vaak de eerste keuze. De spieren die geïnvolveerd zijn bij blefarospasmen, zijn relatief klein (de orbicularis oculi) en deze behandeling is erg effectief. Meestal is driemaandelijks herhalen van de injecties (die vaak wel pijnlijk zijn) voldoende. De bijwerkingen zijn gering, tijdelijk en vaak afhankelijk van de injectietechniek en de dosering. Er kan een ptosis optreden door diffusie van de botulinetoxine naar de m. levator palpebrae. Ook kan een hematoom ter hoogte van de injectieplaats optreden of een ectropion van het onderooglid ontstaan of diplopie door diffusie van de botulinetoxine naar de m. obliquus inferior.
Deze cliënt wilde niet over naar clozapine vanwege de kans op gewichtstoename en hij koos voor botulinetoxine wat een goed effect had.

Van belang is dat soms de aandoening als psychisch gezien wordt, ook omdat de ernst varieert. Psychotherapeutische behandelingen hebben echter geen zin. Benzodiazepinen zoals clonazepam hebben vaak wel enig effect maar zijn sederend. Anticholinergica, die bij acute dystonie zeer effectief zijn, hebben vaak maar een beperkt effect en geven, zeker in hogere doseringen, veel bijwerkingen. Vaak wordt behandeling gezocht bij alternatieve geneeswijzen die meestal ook niet verbetering geven.

Referenties

1. Silkiss RZ, Koppinger J, Truong T, Gibson D, Tyler C. Cannabidiol as an Adjunct to Botulinum Toxin in Blepharospasm – A Randomized Pilot Study. Transl Vis Sci Technol 2023; 12(8): 17.
2. van Harten PN, Matroos GE, Van Os J. The course of tardive dystonia in Afro Caribbean patients, a population-based study: the Curacao extrapyramidal syndromes study: VII. Schizophr Res 2008; 98(1-3): 79-83.
3. van Harten PN, Kahn RS. Tardive dystonia. Schizophr Bull 1999; 25(4): 741-8.
4. Mentzel TQ, van der Snoek R, Lieverse R, et al. Clozapine monotherapy as a treatment for antipsychotic-induced tardive dyskinesia: A meta-analysis. J Clin Psychiatry 2018; 79.
5. Wong J, Pang T, Cheuk NKW, Liao Y, Bastiampillai T, Chan SKW. A systematic review on the use of clozapine in treatment of tardive dyskinesia and tardive dystonia in patients with psychiatric disorders. Psychopharmacology (Berl) 2022; 239(11): 3393-420.