‘Mijn vrouw is traag en heeft geen initiatief. Dat komt, denken we, door de bipolaire stoornis’
Een 55-jarige vrouw is ingesteld op haloperidol 2mg en natriumvalproaat 1000mg/d vanwege een bipolaire stoornis. Ze is daar al jaren stabiel op, waar de partner maar ook cliënte erg blij mee zijn, omdat cliënte meerdere depressieve en een enkele manische episode heeft doorgemaakt. De partner zegt dat zijn vrouw veel trager is dan vroeger en ook nauwelijks initiatief heeft. Ook trilt ze aan de handen. Hoelang deze klachten bestaan kan het echtpaar niet zeggen maar zeker al vele jaren. Het werd altijd geduid als het gevolg van de bipolaire stoornis.
Onderzoek
De handen trillen bij het uitstrekken. Het is een vrij snelle tremor van ongeveer 8-10Hz. De tremor hindert bij activiteiten als koffiedrinken hoewel de koffie er niet over gaat. Tevens is er duidelijke bradykinesie, mimiekarmoede, en lichte rigiditeit aan beide armen. Het lopen gaat traag met kleine pasjes en een licht gebogen houding en een grotendeels afwezige armzwaai.
Diagnose van de bewegingsstoornis
Houdingstremor en parkinsonisme
Een houdingstremor omdat de tremor een op en neergaande beweging van de handen was en zichtbaar werd bij het uitstrekken van de handen. Toen ze op de stoel zat en de armen ondersteund werden door een leuning was er geen tremor zichtbaar (geen rusttremor).
De overige bevindingen in het onderzoek wijzen op parkinsonisme.
Bespreking
Langdurig bestaande parkinsonisme is op deze leeftijd met de gebruikte medicatie meestal medicatie geïnduceerd. De meest waarschijnlijke oorzaak is een antipsychoticum, in dit geval haloperidol een krachtige dopamineblokker die vaak parkinsonisme kan geven.
De oorzaak van de houdingstremor is het meest waarschijnlijk natriumvalproaat omdat deze bijwerking frequent een gevolg is van dit medicijn (ongeveer 25-40%).
Ook kan natriumvalproaat parkinsonisme geven maar veel minder vaak dan haloperidol. Bovendien wilde cliënte dit middel beslist niet staken uit angst voor terugval. Ook de familie die veel heeft meegemaakt met cliënte ondersteunt dit.
Besloten wordt om eerst de haloperidol voorzichtig in enkele maanden af te bouwen.
Toen cliënte na drie maanden opnieuw gezien werd was ze psychiatrisch gezien stabiel maar was het parkinsonisme en de tremor onveranderd aanwezig.
De familie opperde nogmaals dat de traagheid en initiatiefarmoede het gevolg was van de doorgemaakte episodes. Hoewel het verleidelijk was om mee te gaan met deze suggestie ook omdat cliënte zo stabiel bleef op natriumvalproaat leek het de behandelaar onwaarschijnlijk dat de bipolaire stoornis dit beeld veroorzaakte.
Voorgesteld werd om de natriumvalproaat langzaam te vervangen door een andere stemmingsstabilisator. Er werd gekozen voor lithium.
Het risico op een terugval, waar cliënte erg bang voor was, werd besproken en de kans daarop werd als laag ingeschat omdat cliënte een stemmingsstabilisator zou houden.
Na drie maanden zagen we op het spreekuur een vrouw waarbij het parkinsonistische beeld volledig verdwenen was. De tremor was wel blijven bestaan maar veel minder bij een spiegel van de lithium van 0.6mmol/l. ‘Het is alsof ik ontwaakt ben’ noemde cliënte het. Ze had weer zin om wat te ondernemen en ook de familie was verbaasd dat het beeld zo veranderd was. Bij follow-up van een jaar bleef cliënte psychiatrisch gezien stabiel.