Katatonie bij een psychotische depressie met somatische waan
Een getrouwde 35-jarige cliënte met twee kinderen van 3 en 5 jaar oud wordt door de huisarts aangemeld met een depressieve stoornis die sinds 3 maanden bestaat. In het verleden, rond haar 20e, zou zij een depressie hebben gehad, maar daar weet zij zich weinig van te herinneren. Ze beschrijft het als een erg nare periode die ongeveer een jaar duurde. Daarna ontmoette zij haar partner, met wie zij nu zeven jaar gelukkig getrouwd is.
Cliënte had in- en doorslaapstoornissen en werd vroeg wakker. Ze was angstig en motorisch geremd. Overdag was ze vaak moe en klaagde over pijn en gastro-intestinale klachten. Er was sprake van libidoverlies. Ze was erg bang een ernstige ziekte te hebben en dacht dat de pijn en gastro-intestinale klachten samenhingen met kanker. Aanvankelijke twijfelde ze nog wel aan deze ernstige diagnose maar later raakte ze er steeds meer van overtuigd. Ondanks herhaalde geruststelling door de huisarts bleef zij overtuigd van een ernstige lichamelijke ziekte. In de loop van drie maanden was haar eetlust afgenomen en was zij 6 kilo afgevallen.
Somatisch onderzoek leverde geen aanwijzingen op en ook bij standaard bloedonderzoek werden geen afwijkingen gevonden; met name Hb, MCV, ferritine, TSH, glucose en CRP waren niet afwijkend. De huisarts had aanvankelijk voor twee weken een slaapmiddel gegeven, zopiclon 7,5 mg, wat de slaap wel enigszins herstelde, maar alle andere symptomen niet. Acht weken geleden startte zij met citalopram 20 mg op verdenking van een depressie. Dat gaf wel enige verlichting van de pijn, maar hielp onvoldoende.
In de weken daarop verslechterde het beeld. Ze is nagenoeg bewegingsloos, spreekt sinds enkele dagen nauwelijks meer, staart apathisch voor zich uit en vertoont bij lichamelijk onderzoek forse rigiditeit. De huisarts vraagt een spoedbeoordeling bij de polikliniek psychiatrie. De behandelaar vermoedt katatonie, met als onderliggend lijden een depressie. Differentiaaldiagnostisch wordt gedacht aan een neurologische oorzaak of een medicatie-geïnduceerd beeld, maar hiervoor zijn geen duidelijke aanwijzingen.
Bij afname van de Bush-Francis Catatonia Rating Scale (BFCRS) scoort de cliënt op stupor, mutisme, staren, rigiditeit en terugtrekgedrag. De meegekomen partner geeft aan dat het opvallend is hoe lang zij in één houding kan blijven staan, soms zelfs in een vreemde houding, bijvoorbeeld half gebogen (op basis van deze informatie wordt het item posturing toegevoegd). Hij ervaart nauwelijks nog contact met zijn vrouw en vindt het zeer belastend dat zijn vrouw soms aangeeft ten dode opgeschreven te zijn vanwege ernstige darmkanker en raakt zichtbaar geëmotioneerd wanneer hij dit vertelt. Geruststelling dat een darmonderzoek geen afwijkingen heeft opgeleverd, stelt haar niet gerust, ook niet wanneer de huisarts dit benadrukt. Cliënte heeft aangegeven dat zij beter dood kan zijn, zodat deze lijdensweg kan stoppen. Ze heeft geen suïcidepoging gedaan, maar de partner en de huisarts zijn daar wel ongerust over.
Ter diagnostische ondersteuning wordt een lorazepam-challenge uitgevoerd met 1 mg intraveneus. Binnen 20 minuten is er enige verbetering in de motoriek: zij lijkt iets meer ontspannen te staan, maar de rigiditeit is nog steeds aanwezig. Ook maakt zij iets meer oogcontact en zegt eenmaal met zachte stem dat zij ernstige darmkanker heeft die nog niet ontdekt is. Ze is niet suf van de lorazepam. Deze partiële respons, en het feit dat zij niet suf wordt, ondersteunt de diagnose katatonie.
De behandelaar concludeert dat er sprake is van een psychotische depressie in de vorm van een somatische waan, met daarop gesuperponeerd een katatoon beeld. De behandelaar stelt voor cliënte op te nemen vanwege suïciderisico en om de katatonie klinisch te behandelen. Vanwege het risico op verergering van katatonie wordt afgezien van het starten van antipsychotica in deze fase. Gezien de ernst van het beeld wordt tevens elektroconvulsietherapie (ECT) als behandeloptie overwogen. Cliënte stemt, tot opluchting van de partner, toe met een opname.
Citalopram wordt vervangen door nortriptyline, wat binnen een week wordt opgebouwd tot 150 mg met een adequate spiegel. Gezien de immobiliteit werd tevens tromboseprofylaxe met laag-moleculairgewicht heparine gestart. Er wordt gestart met orale lorazepam 2 mg, met herhaling na enkele uren en geleidelijke ophoging tot 4 mg op de eerste dag. Op dag twee wordt de dosering verhoogd tot 8 mg. Bij deze dosering treedt duidelijke verbetering op: patiënte begint te spreken, maakt oogcontact en het poseren en staren verdwijnen. Opvallend is dat zij hierbij niet suf wordt. Na zeven dagen zijn de katatone verschijnselen volledig verdwenen.
De depressieve stemming en de somatische waan zijn nog aanwezig. Na vier weken behandeling verbleekt de somatische waan en begint de stemming op te klaren. Zij slaapt beter, maar wordt nog vroeg wakker. Na ontslag treedt in de daaropvolgende weken verder herstel op, met volledige remissie van de depressieve symptomen na ongeveer twee maanden.
Bij het eindgesprek met de behandelaar vertelt de cliënte dat zij het meest vreselijke vond dat zij overtuigd was darmkanker te hebben; dit maakte haar doodsbang en deed haar naar de dood verlangen. De motorische katatone verschijnselen kon zij zich wel herinneren, maar de last daarvan stond niet in verhouding tot deze angst.
Bespreking
Dit is een klassieke casus met meerdere belangrijke beslismomenten. Allereerst raakt de huisarts terecht ongerust vanwege de ernst van het beeld en het feit dat cliënte overtuigd is geraakt dat zij darmkanker heeft en mogelijk beter dood kan zijn, en vraagt een spoedconsult aan bij de polikliniek. Vervolgens is het voorstel van de behandelaar om cliënte op te nemen passend, gezien het verhoogde suïciderisico bij psychotische depressies, zeker wanneer dergelijke suïcidale uitspraken worden gedaan.
Na herkenning van het katatone beeld is de start met lorazepam, met dagelijkse ophoging bij effect, een uitstekende keuze. De overweging om geen antipsychotica toe te voegen is eveneens verdedigbaar, gezien het risico op verergering van katatonie. Dit ligt anders bij cliënten met schizofrenie die katatoon worden en reeds antipsychotica gebruiken; in die situatie is het noodzakelijk om op basis van het klinisch beeld en de voorgeschiedenis de voor- en nadelen zorgvuldig af te wegen en eventueel een switch naar clozapine, quetiapine of olanzapine te overwegen.
De switch van citalopram naar nortriptyline is gebaseerd op de klinische ervaring van de behandelaar en de ernst van het beeld (suïcidaliteit, somatische waan en katatonie). Volgens de richtlijn wordt een psychotische depressie behandeld met een antidepressivum in combinatie met een atypisch antipsychoticum. De keuze van het antidepressivum (bijvoorbeeld SSRI, SNRI of TCA) is afhankelijk van klinische factoren. Vanwege de katatonie is in deze fase afgezien van een antipsychoticum, gezien het risico op verergering van het katatone beeld.
Het direct starten van tromboseprofylaxe bij immobiliteit is belangrijk, maar krijgt in de psychiatrische praktijk niet altijd voldoende aandacht. In de somatische geneeskunde wordt dit bij vergelijkbare immobiliteit doorgaans sneller toegepast.
De overweging van elektroconvulsietherapie (ECT) is goed verdedigbaar, aangezien dit een zeer effectieve behandeling is voor katatonie. Gezien het ingrijpende karakter van de behandeling en de mogelijke bijwerkingen, waaronder geheugenstoornissen, is het begrijpelijk dat hier in eerste instantie niet voor is gekozen, temeer daar cliënte goed reageerde op lorazepam en er geen tekenen waren van levensbedreigende ontregeling, zoals het staken van eten en drinken. Anderzijds had vroege inzet van ECT mogelijk geleid tot een sneller herstel van de onderliggende depressie, waarvoor nu nog enkele maanden behandeling nodig waren.
Samenvattend illustreert deze casus het belang van het tijdig herkennen van katatonie bij een psychotische depressie en het snel inzetten van gerichte behandeling met lorazepam. Daarnaast onderstreept de casus dat antipsychotica in deze fase terughoudend moeten worden toegepast en dat somatische aspecten, zoals tromboseprofylaxe en voedingstoestand, expliciet aandacht verdienen. Hoewel de gekozen stapsgewijze behandeling effectief bleek, had ook een eerdere inzet van ECT overwogen kunnen worden om mogelijk een sneller herstel van zowel de katatonie als de onderliggende depressie te bereiken