‘Onder het zweet van het trillen’
Een 60-jarige Indonesische man (manager in een bedrijf) zonder psychiatrische voorgeschiedenis ontwikkelt rond de kerst na een griep een longontsteking. Hij is ernstig ziek, ligt te trillen van de koorts in de huiskamer. De huisarts besluit om hem in te sturen met de ambulance naar het ziekenhuis. Daar krijgt hij antibiotica waarna hij binnen een week koortsvrij is en begint te herstellen en na in totaal 2 weken kan hij weer naar huis. Hij voelt zich nog zwak en eind januari komt de huisarts nogmaals langs die crepitaties hoort over de longen en besluit om cliënt nogmaals in te sturen voor verder onderzoek. Cliënt vertelde dat toen de ambulance voor kwam rijden en hij op de brancard lag, hij heftig begon te trillen op dezelfde wijze als de eerste keer met de longontsteking, maar zegt hij expliciet, ‘nu zonder koorts’. Hij wordt kortdurend opgenomen en de neuroloog doet tevens onderzoek naar het heftige trillen maar vindt geen verklaring en diagnosticeert het als een functionele tremor.
Als hij op het spreekuur bij het expertisecentrum bijwerkingen in Almere komt is het drie maanden verder. Hij vertelt elke dag vrijwel de hele dag zo heftig te trillen. Het trillen is vooral aanwezig in beide armen maar soms zijn ook de benen en de romp aangedaan. Hij zit onder het zweet en zijn stem klinkt zwak. Hij komt in een rolstoel omdat hij door het trillen soms zijn evenwicht dreigt te verliezen.
Hij vertelt een zware tijd achter de rug te hebben. Zijn partner had anderhalf jaar geleden een longcarcinoom ontwikkeld welke na een intensieve behandeling in remissie was. Hij had zich daar erg zorgen om gemaakt. Ook zijn eigen longontsteking had hem veel energie gekost. Hij ontkende dat er naast de ernstige ziekte van zijn vrouw een ander trauma geweest was.
Bij het bewegingsstoornissenonderzoek viel op hoe heftig de tremor was zowel in de armen als in de benen en soms ook in de romp. Hij was kletsnat van het zweet. De frequentie van de tremor was ongeveer 8 Hz en de amplitude was fors. Opmerkelijk was dat de rechterhand trilde in een op en neergaande beweging en de linkerhand een pro-supinatiebeweging maakte. Hij was niet rigide en er was geen bradykinesie. Lopen was niet te beoordelen omdat hij niet durfde te lopen en in de rolstoel bleef. De bekertjesproef waarbij hij eerst een beker met water naar zijn mond bracht, lukte zonder morsen. Met veel concentratie lukte het hem om een hand stil te krijgen en uit het bekertje te drinken. De amplitude van de tremor in de andere arm nam tijdens deze proef enorm toe. Een tweede test met twee bekertjes waarbij de vraag is om water uit het ene in het andere kopje te gieten ging wonderwel zonder morsen. Hij concentreerde zich enorm en het duurde meer dan een minuut voor hij het water uit het ene bekertje in het andere gegoten had.
Als ik zeg dat hij dit heel knap doet en met zoveel concentratie, reageert hij dat hij zelfstandig wil zijn (zelf kunnen douchen, eten, tandenpoetsen etc.) en het daarom zo goed mogelijk probeert te doen. In het tweede gesprek vraag ik nogmaals naar een traumatisch gebeuren. Ik vraag ‘Wat heeft u gedacht toen u met die longontsteking trillend op de bank lag, dacht u niet dat u mogelijk zou overlijden?’ Hij raakt wat emotioneel en zegt dat inderdaad gedacht te hebben en vooral dat zijn partner dan alleen zou achterblijven wat hem zeer zou bezwaren.
Diagnose van de bewegingsstoornis
Ernstige functionele tremor aan beide armen/handen en soms ook aan de benen en de romp wat zijn dagelijks leven volledig ontregelt. De tremor brengt hem ook uit evenwicht bij het lopen waardoor hij in een rolstoel zit.
Bespreking
De diagnose functionele tremor is gebaseerd op het acute ontstaan, de inconsistentie, de incongruentie, de afleidbaarheid en het ontbreken van een andere (neurologische) verklaring.
Acuut ontstaan is voor een tremor heel ongebruikelijk. Een CVA (cerebrovasculair accident) kan een tremor geven, bijvoorbeeld de zeldzame Holmes tremor (letsel in de nucleus ruber) maar er zijn dan vaak andere neurologische symptomen als zwakte, verlamming, en ataxie. Ook een CVA in het cerebellum kan een tremor geven maar dan is het meestal een intentietremor.
De inconsistentie is zichtbaar in het soms ook enige tijd afwezig zijn van de tremor. Het is onwaarschijnlijk dat een dergelijk heftige tremor ineens afwezig is.
De incongruentie met een bestaand neurologisch beeld is zichtbaar in de pro-supinatiebeweging van de rechterhand en de op en neer gaande beweging van de linkerhand. Een pro-supinatie beweging duidt op een rusttremor en een op en neergaande beweging past meer bij een houdingstremor. Het is heel onwaarschijnlijk dat de ene hand een ander soort tremor heeft dan de andere.
Bij een niet-functionele tremor zou de bekertest bij een dergelijk ernstige tremor duidelijk gestoord zijn en concentratie zou onvoldoende helpen.
De afleidbaarheid is zichtbaar in de fluctuatie in de ernst.
Een gunstig aspect aan dit ernstige beeld is de korte duur, en dat cliënt open staat voor een psychologische verklaring. Functionele bewegingsstoornissen die al jarenlang bestaan lijken zich soms wat gevestigd te hebben en zijn vaak moeilijker behandelbaar.
Voorgesteld werd om EMDR te starten Het zoeken naar een onderwerp voor de EMDR kostte enige tijd bij deze man die wat gesloten was over zijn gevoelens. Toen het helder werd hoe angstig hij geweest was tijdens de longontsteking en de zorg dat zijn vrouw dan alleen zou achterblijven, gaf dit een goed aangrijpingspunt. De opmerkelijke verbetering na een aantal sessies EMDR onderschrijft ook de diagnose maar een dergelijk argument voor functionele tremor is er pas achteraf.